Nem kívánt hatásokat

Mellékhatás bejelentő

Mellékhatás rövid leírása: * A feltételezett mellékhatás dátuma: *

NÉV: *

NEM *

FÉRFI NŐ

SZÜLETÉSI NÉV: *

TELEFON: *

E-MAIL: *

CÍM: * TOVÁBBI EGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓ (PL. ALLERGIA, TERHESSÉG, KRÓNIKUS MEGBETEGEDÉSEK…): *

Gyógyszer neve: *

ALKALMAZOTT KEZELÉS MIKORTÓL: * ALKALMAZOTT KEZELÉS MEDDIG: *

NAPI ADAG: *

ELFOGYASZTOTT MENNYISÉG: *

EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK: *

A TERMÉK HASZNÁLATÁNAK BEFEJEZTÉVEL MEGSZŰNT A REAKCIÓ: *

A TERMÉK ÚJBÓLI HASZNÁLATA SORÁN ISMÉT JELENTKEZETT A REAKCIÓ: *