Jelezze a mellékhatásokat

Mellékhatás bejelentő

Mellékhatás rövid leírása:* A feltételezett mellékhatás dátuma:*

NÉV:*

NEM

FÉRFI NŐ

SZÜLETÉSI NÉV:*

TELEFON:* E-MAIL:*

CÍM:* TOVÁBBI EGÉSZSÉGÜGYI INFORMÁCIÓ (PL. ALLERGIA, TERHESSÉG, KRÓNIKUS MEGBETEGEDÉSEK…):

Gyógyszer neve:*

ALKALMAZOTT KEZELÉS MIKORTÓL: ALKALMAZOTT KEZELÉS MEDDIG:

NAPI ADAG: ELFOGYASZTOTT MENNYISÉG:

EGYIDEJŰLEG ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK:

A TERMÉK HASZNÁLATÁNAK BEFEJEZTÉVEL MEGSZŰNT A REAKCIÓ:

A TERMÉK ÚJBÓLI HASZNÁLATA SORÁN ISMÉT JELENTKEZETT A REAKCIÓ: